Anlage 1a Erhebungsbogen für die Nachuntersuchungen nach dem Jugendarbeitsschutzgesetz (JArbSchG) (JArbSchUV)

(Fundstelle: BGBl. 2024 I Nr. 411, S. 44)

– vom Personensorgeberechtigten auszufüllen und von ihm und dem Jugendlichen zu unterschreiben; dem Arzt vom Jugendlichen bei der Untersuchung vorzulegen – UBS-ID Name, Vorname, Geburtsdatum des Jugendlichen Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Wohnort Berufliche Tätigkeit Arbeitgeber mit Anschrift Name, Vorname, Postanschrift des Personensorgeberechtigten (falls abweichend von der Postanschrift des Jugendlichen) Bisherige Untersuchungen (Jahr/Monat) Name und Anschrift des Arztes Zutreffendes bitte ⊠ ankreuzen, wenn es besteht oder „ein Verdacht auf“ existiert.

A Vorgeschichte des Jugendlichen A.1 Krankheiten/Behinderungen: ☐ Augenkrankheiten ☐ Ohrenkrankheiten ☐ Anfallsleiden ☐ Asthma ☐ Herz-Kreislauf-Krankheiten ☐ Zuckerkrankheit ☐ Knochen-Gelenk-Krankheiten ☐ Hautkrankheiten ☐ Allergien ☐ andere Krankheiten/Behinderungen welche: _____________________________________________ ☐ Operationen/Unfälle welche: _____________________________________________ wann: ______________________________________________ ☐ noch Beschwerden/Folgen welche: _____________________________________________ A.2 Häufige Beschwerden (Beispiele): ☐ Husten ☐ Atemnot ☐ Kopfschmerz ☐ Schwindel ☐ Ohnmacht ☐ Hautausschläge ☐ Sonstige: _____________________________________________________________________________ A.3 ☐ Zurzeit in ärztlicher Behandlung Grund: _________________________________________ A.4 ☐ Regelmäßige Medikamenteneinnahme welche: ________________________________________ A.5 Arbeitsunfähigkeit insgesamt ☐ 1 bis 6 Tage ☐ 7 bis 14 Tage ☐ mehr als 14 Tage A.6 Gibt es seit Arbeitsbeginn tätigkeitsbezogene Gesundheitsstörungen? ________________________ Bitte – falls vorhanden – zur Untersuchung mitbringen: Impfnachweise, Sehhilfen (Brillenpass), Allergiepass, Feststellungsbescheide über Behinderungen, Arbeitsunfähigkeitsbescheinigungen seit Arbeits-/Ausbildungsbeginn.

(Datum) (Unterschrift des Personensorgeberechtigten) (Unterschrift des Jugendlichen) __________