Anlage 4b (zu § 16a Absatz 3) (ErgThAPrV)

(Fundstelle: BGBl. I 2016, 907)

Die/Der Vorsitzende des Prüfungsausschusses Bescheinigung über die staatliche Eignungsprüfung für .................................................................................

Name, Vorname ....................................................................................................................... Geburtsdatum       Geburtsort .......................................................................................................................

hat am ............................................................... die staatliche Eignungsprüfung nach § 16a Absatz 3 der Ergotherapeuten-Ausbildungs- und Prüfungsverordnung bestanden/nicht bestanden*. * Nichtzutreffendes streichen.

Ort, Datum ........................................................................................ (Siegel)

........................................................................................ (Unterschrift(en) der/des Vorsitzenden des Prüfungsausschusses)