Anlage 2 (zu § 8 Abs. 1, § 9 Abs. 1 und 2 und § 10 Abs. 3)Bescheinigungzum Nachweis der Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *) (EmsLotsV 2003)

Fundstelle des Originaltextes: BAnz. 2008, Nr. 64, 1512 Bescheinigung zum Nachweis der Voraussetzungen zur Befreiung von der Lotsenannahmepflicht *) (bitte in Druckschrift ausfüllen) Schiffsname: .................................................................. Rufzeichen/IMO-Nummer ......................................................... BRT/BRZ/Länge ü. a./Breite ü. a. .............................................. Name und Kontaktadresse des Schiffsführers/Stellvertreter des Schiffsführers **) ............................................................ Ich versichere hiermit als Schiffsführer/Stellvertreter des Schiffsführers **), die Richtigkeit der nachstehenden Angaben und dass ich über ausreichende deutsche Sprachkenntnisse verfüge. ............................... Datum, Unterschrift --------------------------------------------------------------------------------- I I Fahrstrecke I Unterschrift I Lotse I I---------------------I des Schiffs- I----------------------- I I I I führers/ I I I Datum I I I Stellvertreters Name in I lfd. I der I I I des Schiffs- I Druck- I Nr. I Lotsung I von I nach I führers **) I schrift I Unterschrift --------------------------------------------------------------------------------- 1 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 2 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 3 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 4 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 5 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 6 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 7 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 8 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 9 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 10 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 11 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 12 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 13 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 14 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 15 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 16 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 17 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 18 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 19 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 20 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 21 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 22 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 23 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- 24 I I I I I I --------------------------------------------------------------------------------- Bemerkungen des Lotsen (z. B. Sprachkenntnisse, Anwesenheit des Schiffsführers/Stellvertreters des Schiffsführers oder sonstige Vorkommnisse während der Beratung): *) Diese Bescheinigung ist in zweifacher Ausfertigung zu erstellen. Eine Ausfertigung ist zu Kontrollzwecken an Bord verfügbar zu halten. Eine Ausfertigung ist vor Antritt der ersten Reise ohne Lotsenberatung der Schifffahrtspolizeibehörde zuzuleiten. **) Nichtzutreffendes ist zu streichen.